准确界定医保骗保的违法性，依法严守人民群众的看病钱-车辆保险公司骗保撤销

spring 2025年04月25日 18:42 0

准确界定医保骗保的违法性，依法严守人民群众的看病钱

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，其使用安全涉及群众切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。面对层出不穷的医保骗保案件，国家对于此类违法犯罪行为的打击力度也在不断加大，从2018年国家医保局将医保基金监管的相关立法作为五年立法计划中的第一个立法项目，到2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》正式生效、国家医疗保障局于2021年6月15日公布《医疗保障法（征求意见稿）》向社会公开征求意见，再到今年10月28日最高人民法院发布依法惩处医保骗保犯罪典型案例，这些举措在传递出国家对医保骗保违法犯罪行为常抓不懈、全面严打、日趋高压的立场的同时，也无不彰显了我国坚持依法依规打击整治医保骗保的决心和态度，国家治理模式在法治化与规范化的道路上不断稳步前行。

通过近期最高人民法院发布的7件人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例我们可以知道，准确分析界定其行为的违法性、明确其犯罪性质、是依法严惩医保骗保犯罪的前提和基础，只有对犯罪性质给出清晰精准的界定、不错抓不漏抓，才能对医保骗保犯罪分子施以最准确、最严厉的重拳，在有效打击犯罪的同时，对公众起到良好的法治教育作用。既要使犯罪者受到其应得的惩治，也要让无辜者免于冤屈和不公，感受到法律的正义，这是法治精神的核心——公平正义的两个方面，更是依法治理的最基本要求。

在今年7月陈营律师所共同办理的一起被指控涉嫌医保骗保的刑事案件中，律师的不懈努力下，该案最终在侦查阶段被公安机关撤销，在移送检察院前既取得了刑事辩护的最终成功。这一案件终止于侦查阶段，当事人因此得以免于此后的诸多讼累而尽早重获自由，但是对于办案律师来说，在国家对医保骗保犯罪进行全面打击的高压态势下，这一案件所取得的成功背后，实际上则充满了艰辛与不易。两位律师在全面掌握案件事实的基础上，几经辗转奔波，通过对证据链条的反复推敲、对证明逻辑和法律适用的不断斟酌，并同办案机关进行反复多次沟通，证明了警方所指控之当事人涉嫌医保骗保系事实不清、证据不足、法律适用不当，因此公安机关最终撤销了对于当事人的这一指控，当事人于移送检察院前被还以清白。在国家全面打击、依法严惩医保骗保犯罪的特殊背景下，这一案件的成功办理，在体现着两位办案律师过硬的专业素养和对当事人认真负责的办案态度的同时，也引发了我们对于医保骗保行为之违法性的思考，因为只有对医保骗保这一行为有了清晰明确的认识，才能够有效减少错案冤案，从而更精准地对真正的犯罪分子予以严厉打击，让法律的利箭行稳致远、不偏不倚、正中靶心。

一、“医保骗保”为什么违法？

盈科律师陈营指出：我国的基本医疗保险制度本质上是一种第三方付费制度，由医疗保险机构作为付款人代替被保险人支付因接受医疗服务产生的部分医疗费用，对医疗机构提供医疗服务消耗的资源进行经济补偿，因此除了个人账户部分明确属于个人财产之外，其余资金均在统筹范围内运行，属于统筹范围内参保群体的集体财产。医保的骗保行为，是采用欺诈的手段骗取基本医疗保险基金的资金，从而侵害了统筹范围内群众的集体财产，因此具有当然的非法性。另外，根据我国《社会保险法》第64条第2款的规定，基本医疗保险基金作为一种社会保险基金，具有专属性，即专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用基本医疗保险基金。所以，骗保行为不仅侵害了集体的财产权，还侵害了医保资金使用的专属性。同时，骗保行为也严重影响了统筹范围内患病群众的医疗支出，扰乱了正常的医疗市场秩序。

二、哪些行为属于“医保骗保”行为？

医疗机构常见的骗保行为主要有以下几类：

第一类是过度医疗。由医院在进行过度医疗的过程中所多收取的费用是由基本医疗保险基金来买单，因此医疗机构可以通过过度医疗的手段从医保基金中攫取额外利益。

第二类是违规开具虚假处方、票据。

第三类是违规入院出院。这类行为可以分为两种，其一是分解住院，即医院在住院患者尚未痊愈、未达到出院标准的情况下，为患者多次办理出院、住院手续，以确保所有医疗花费都能纳入医保报销范围，从而回避医保超额费用的行为。其二是医院自行降低入院标准，从而增加入院人数、将不必入院治疗的参保患者收治入院，同时也使已经符合出院标准的患者继续留院，达到增加院内患者人数、人为延长住院时间、增加医疗费用支出从而给医院带来额外收益的行为。

第四类是伪造医疗文书。即医院通过伪造医嘱单、病历等医疗文书的方式来虚构病情，将原本不属于医保报销的治疗项目篡改为医保报销内的治疗项目，以达到从医保基金中多报销、多牟利的目的。

同时，也存在着医院和参保人员合谋骗保的情况，比如医院与参保人员合谋，开具虚假证明、票据、处方、编造虚假的医疗文书，或者医院与参保者合谋，在参保者并未实际住院的情况下，医院通过伪造住院病历等手段，向医保部门进行虚假申报从中获利。

三、“医保骗保”行为的刑事责任有哪些？

陈营律师进一步指出：基本医保的骗保行为从行为本质上看，就是采用虚构事实、隐瞒真相的欺诈手段非法获取基本医疗保险资金的行为，因此严重的医保骗保行为，会构成犯罪。

（一）诈骗罪与合同诈骗罪

首先可能构成诈骗罪。根据刑法中有关诈骗罪构成要件的规定，诈骗罪是指以非法占有为目的，以虚构事实或隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。当医疗机构单独或者与参保人合谋，采用上文所列举的方式来骗取医保资金获利，则其行为就符合虚构事实隐瞒真相非法占有财物的诈骗罪构成要件，当骗保金额达到“数额较大”的诈骗罪入罪标准时，医院及相关人员就构成诈骗罪。

同时医院及其相关人员也有构成合同诈骗罪的风险。合同诈骗罪属于破坏市场经济秩序的一类犯罪，是指以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，采取虚构事实或隐瞒真相等欺诈手段骗取财物的行为。医院工作人员采用类似上文所提到的虚构事实隐瞒真相的方法，与医保经办机构签订服务协议的行为，就有存在构成合同诈骗罪的法律风险。

（二）受贿罪与非国家机关工作人员受贿罪

公立医院相关领导人员可能构成受贿罪，非公立医院相关领导人员可能构成非国家机关工作人员受贿罪。受贿是指利用职务之便，索取他人财物，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的行为。医院骗保行为中，如果医院领导人员利用主管医保工作的职务之便，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，骗取基本医疗保险基金的，如果是公立医院，则医院领导就构成受贿罪，如果不是公立医院，则构成非国家机关工作人员受贿罪。

（三）单位犯罪

医保骗保行为还有可能构成单位犯罪。根据我国《刑法》第30、31条的规定，单位犯罪是指公司、企业、事业单位、机关、团体实施的依法应当承担刑事责任的危害社会的行为；单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员判处刑罚。出于这一规定的考量，即便有些医院采取一定方式骗取医保资金并非为了个人牟利而是为了医院建设或医院福利，但由于单位可以作为刑事责任主体，所以医院仍可以单位犯罪的形式构成单位受贿罪、单位合同诈骗罪等刑事犯罪。并且，根据《刑法》第31条的规定，单位的主要领导、负责人员也可能因此被单独追究刑事责任、受到刑事处罚。